國立臺北護理健康大學

領 款 收 據

中華民國 年 月 日

領款人姓名	服務機關及職稱
費 別	□演講費 □鐘點費 □出席費 □審查費 □撰稿費 □專家諮詢費 □口試費 □論文指導費 □交通費 □其他： □校內工讀費（請另檢附「臨時人員出勤明細表」）
摘 要	日期時間： 單價： 數量（時數/字數/件數）：
金 額	新臺幣（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元整 （零、壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖）
以上金額業已如數領到無訛 此據 謹致 國立臺北護理健康大學 具領人簽章： 戶籍所在地： 縣（市） 鎮（鄉） 區 里（村） 鄰 街（路） 段 巷 弄 號 樓 國民身份證統一編號： 銀行名稱： 分行： 郵局 匯款帳號： （外籍人士須附護照影本，護照號碼： ，代扣稅額： ）

※未領取現金且於本校未有帳戶資料者，請填列帳戶資料，俾利匯款※

所得稅登錄：